Дифиллоботриоз - заболевание человека и плотоядных животных (собак, кошек, лисиц, песцов), вызываемое взрослой стадией ленточных червей - лентенов Pseudophyllidae из сем. Diphyllobothriidae. Установлено несколько видов лентенов, вызывающих заболевания.
Возбудитель - членистая цестода - белого цвета, длиной от 50 см до 25 м, шириной 0,5 - 1,5 см. Цестода откладывает яйца овальной форму с крышечкой на одном конце. В яйце находится зародыш - корацидий с шестью хитиновыми крючьями.
Развитие возбудителя происходит с участием промежуточного и дополнительных хозяев. Зараженные дифиллоботриозом человек или плотоядные животные выделяют во внешнюю среду с фекалиями яйца. Попав в воду, яйца развиваются и через 8 - 10 дней из них выходит личинка - корацидий. Личинка имеет реснички, с помощью которых она свободно плавает в воде. Сроки развития яиц зависят от температуры воды, продолжаются от 7 до 20 дней. При температуре воды 18 - 20'С яйца развиваются за 8 - 10 дней. Личинок корацидиев заглатывают циклопы или диаптомусы - промежуточные хозяева гельминта. В полости тела рачка корацидий через 20 - 25 дней превращается в следующую личиночную стадию - процеркоид. Зараженных рачков поедают рыбы: щука, окунь, ерш, налим - вторые промежуточные хозяева (дополнительные). Рачки в кишечнике рыбы перевариваются, а личинки проникают в мышцы, в стенку кишечника, брюшину, в жировую ткань, печень, гонады и превращаются в инвазионную стадию - плероцеркоида.
Человек или животные - дефинитивные хозяева - заражаются дифиллоботриозом при поедании рыбы, инвазированной плероцеркоидами лентеца. В их кишечнике за 2 - 2,5 мес вырастают половозрелые гельминты и начинают откладывать яйца. Так совершается круговорот этого паразита в природе.
Эпизоотологические данные. Заболевание широко распространено в различных зонах и чаще выявляется в районах расположения крупных водохранилищ, озер, рек. Носителями плероперкоидных личинок являются щука, налим, окунь, ерш, корюшка, пелядь, ряпушка, муксун, пыжьян, чир, омуль, хариус. Зараженных рыб обнаруживают в уловах как в летнее, так и в зимнее время, хотя отмечено, что в летнее время инвазированных рыб больше. Экстенсивность инвазии по отдельным водоемам у таких видов рыб, как щуки, налима, ерша, сиговых, может достигать 80 - 90%, при интенсивности - десятки и сотни плероперкоилов. Личинки у рыб поселяются в мышцах, в стенке кишечника, брюшине, печени, жировой ткани, часто в икре, особенно у щук.
Заражаются рыбы проперкоидами лентецом преимущественно в весенне-летнее время в связи с большим загрязнением водоемов яйцами дифиллоботриид. Они попадают со сточными и канализационными водами, с фекальными массами с пароходов, барж, от больных людей и др. Плотоядные животные (собаки, кошки, лисицы) посещают места лова и разделки рыбы и загрязняют водоемы фекальными массами.
Рыба, особенно молодь, питаясь зоопланктоном, заглатывает инвазированных рачков и поражается. Человек или плотоядное животное может заразиться в любое время года, если будет съедена рыба, инвазированная плероцеркоидами лентецов и не обезвреженная. В северных и восточных регионах страны местное население употребляет в пишу- мороженую или плохо провяленную рыбу, когда личинки в ней еще жизнеспособны.
Распространение очагов дифиллоботриоза определяется географией пресноводных водоемов. В России они в основном сосредоточены в бассейнах восточных и северных рек (Обь, Иртыш, Лена, Енисей, Амур, Свирь, Печора, Нева, Волжско-Камский бассейн, у озер Байкал, Ладожское, Онежское).
Заболевают главным образом лица, употребляющие в пищу сырую, слегка обжаренную, свежемороженую (строганина), слабопросоленную или провяленную рыбу, а также сырую или малосольную щучью икру.
Заражения часто носят сезонный характер и приурочены к весенней путине. Ежегодно на территории России дифиллоботриозом заболевает более 20 тыс. человек (заболеваемость 14-15 на 100 тыс. человек). Заболеваемость населения регистрируется в большинстве регионов России, но ее уровень резко различен. В среднем за 3 года (1991-1993) наиболее высокая заболеваемость отмечена в Республике Саха (363,4 случая на 100 тыс. человек), за ней следуют: Хакассия (295,7), Пермская область (135,7), Красноярский край (129,1). К регионам с высоким уровнем заболеваемости дифиллоботриозом относятся: Астраханская область (62,8), Карелия (52,0), Псковская область (50,5), Республика Коми (47,4), Тюменская (45,5), Ленинградская (41,3), Сахалинская (31,7) области, Бурятия (30,0). Гельминты закупоривают просвет кишечника, тем самым нарушают процесс переваривания пищи и проходимость пищевых масс. Выделяют токсины, которые вызывают анемию, возбуждают центральную нервную систему. Резко снижается содержание витамина В12. Больной человек или животное становятся возбужденными. Отмечается боль в животе, нарушается акт дефекации, ухудшается аппетит. Паразитирующие у рыб личиночные стадии гельминта вызывают изменения в органах и мышечной ткани. Нарушается эластичность волокон, изменяется их структура. Происходит разрастание соединительной ткани между пучками мышечных волокон.
Диагноз. Медицинские работники проводят копрологические исследования людей методом Фюллеборна, Дарлинга или Като и при обнаружении яиц лентеца ставят диагноз. Ветеринарные работники проводят копрологические исследования плотоядных животных и выявляют зараженных. Все виды рыб, обитаемые в пресноводных водоемах и восприимчивые к заражению плероцеркоидами лентецов, подвергаются гельминтологическому исследованию. Просматривают внутренние органы на наличие в них плероцеркоидов. Рыбу, выловленную из неблагополучных водоемов, нельзя использовать в пищу в свежем, слабо просоленном или слабо провяленном виде. Не разрешается также скармливать сырую рыбу собакам, кошкам и пушным зверям на зверофермах. Необходимо разъяснять населению, особенно лицам, запятым рыбным промыслом, что нельзя употреблять в пищу сырую рыбу и сырую икру, а также скармливать ее кошкам, собакам и пушным зверям. Не загрязнять водоемы сточными водами животноводческих помещений, экскрементами животных и человека, канализационными водами. Не допускать собак и кошек в места отлова рыбы и ее разделки. Необходимо периодически обследовать население и домашних животных на зараженность дифиллоботриозом и всех больных подвергать лечению. Разъяснять школьникам, как опасна эта болезнь, и приучать их к санитарной культуре в быту и на водоемах. Издавать популярные листовки, плакаты по вопросам профилактики дифиллоботриоза.
Описторхоз — гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы.
Этиология. Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4—13 мм и шириной 1—3,5 мм. В стадии половой зрелости О. felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других плотоядных животных. Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia leachi. Дополнительные хозяева —рыбы семейства карповых: язь, елец, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, лещ, густера, подуст, жерех, уклея. Промежуточные хозяева гельминта — моллюски рода Bithynia, дополнительные хозяева — пресноводные карповые рыбы.
Эпидемиология. Описторхоз является природноочаговой болезнью. Описторхоз, вызываемый Opisthorchis felineus, часто встречается у населения бассейнов Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы(Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины), зарегистрирован в бассейнах Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана. Таким образом, весь нозоареал мирового описторхоза (вызываемого О. felineus) находится на территории бывшего СССР. Другим очагом описторхоза является Таиланд, зарегистрирован этот гельминтоз в Индии и на острове Тайвань. Источниками инвазии являются инвазированные описторхисами люди, домашние и дикие плотоядные животные. Выделяющиеся с их калом яйца гельминтов при попадании в пресноводные водоемы заглатываются моллюсками битиниями. В последних происходит развитие и бесполое размножение личиночных поколений описторхисов, заканчивающееся выходом в воду обладающих хвостом личинок — церкариев. Церкарии активно проникают в карповых рыб и инцистируются в их подкожной клетчатке и мышцах, превращаясь в метацеркариев. Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта.
Патогенез. Личинки описторхисов при поступлении со съеденной рыбой в кишечник человека выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Основную роль в патогенезе описторхоза играют:
— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;
— механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;
— нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;
— возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;
— железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических про-токов, которую следует рассматривать как предраковое состояние.
Симптомы и течение. Инкубационный период при описторхозе продолжается 2—4 недели. В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией, часто лейкемоидная эозинофильная реакция. В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указания на боли в эпигастрии и правом подреберье; у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Обычно имеется равномерное увеличение органа, но у отдельных больных преимущественно увеличивается его правая или левая доля. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе нормальные или незначительно нарушены. При наличии в анамнезе вирусного гепатита и при осложнении вторичной бактериальной инфекцией желчных путей могут наступить выраженные нарушения функции печени.
Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен; у многих больных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях.
Пальпация области поджелудочной железы болезненна, у некоторых больных выявляется гиперестезия кожи слева. О недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы свидетельствует снижение содержания ее ферментов (трипсина, амилазы, липазы) в дуоденальном содержимом и повышение концентрации трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы в крови, диастазы в моче. У некоторых больных наступают нарушения и инкреторной функции поджелудочной железы в виде гипергликемии натощак. Со стороны желудочной секреции у половины больных описторхозом выявляется понижение кислотности или ахилия.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза.
Описторхоз необходимо дифференцировать от ОРЗ, пневмонии, ТПЗ, вирусных гепатитов, острых кишечных заболеваний, заболеваний крови, острых хирургических заболеваний.
В России расположен почти весь мировой ареал описторхоза, вызываемого кошачьей двуусткой. Основные очаги этого гельминтоза - Обь-Иртышский бассейн, а также бассейны Волги и Камы . На территории Российской Федерации в некоторые годы регистрировалось до 100 тыс. заболевших в год, а сокращение числа выявленных больных в последующие годы скорее всего является статистическим, а не истинным и отражает снижение числа диагностических исследований или обращаемости в связи с нехваткой в лечебной сети специфических препаратов .
Средняя заболеваемость описторхозом на территории России составляла 26,51 на 100 тыс. населения. В регионах с завозными случаями она не превышала 2,0 на 100 тыс. человек. В эпицентре ареала заболеваемость описторхозом находилась в диапазоне 645,9- 841,1 случаев на 100 тыс. Высокая заболеваемость (от 30 до 98,6) зарегистрирована в Республике Коми, Курганской, Свердловской, Омской, Кемеровской, Новосибирской областях, Алтайском и Красноярском краях. Очень высокая заболеваемость регистрируется в Томской (841,1) и Тюменской (645,9) областях.
Приводимые цифры официальной статистики о заболеваемости населения описторхозом отражают только некоторую часть заболевших. Многие больные не выявляются и, следовательно, остаются неучтенными. Многие больные описторхозом в течение длительного времени имеют другие диагнозы. Сопоставление экспертных оценок с числом зарегистрированных больных указывает на расхождение в 14,5-17,0 раз, в среднем в 15,6 раза.
Иллюстрацией к этой оценке может служить ситуация по описторхозу в Ханты- Мансийском округе. Исследователи выделили здесь несколько зон риска. Зоной очень высокого риска является Сургутский район в центральной части округа. Уровень пораженности всего населения района составляет в среднем 58,8%, при этом местное население поражено на 83,2%. Бассейны рек Казым, Пуроват, Полуй, Вах, Аган, Тромаган, Пим, Лямин образуют зону высокого риска. Коренные жители заражены описторхозом в 84,4%, а приезжие в 11,0% случаев .
В процессе обработки зараженной биогельментозами рыбы при температуре 45 'С плероцеркоиды погибают через 15 - 20 мин, при 50 'С - через 2 - 5, при жарке - через 15 мин, при варке - моментально, при посоле через 1 - 2 недели, при заморозке до температуры - 27 .С - через 9 ч, до - 22 'С - через 12, до - 15 'С - через 24 ч, до - 10 'С через 3 дня, до - 6 'С - через 5, до - 4 'С - через 9 - 10 дней.
